赖雪刚医生的科普号

什么是发育境界儿？临床上，我们容易收到一类介于正常儿与异常儿之间发育迟缓的小婴儿，我们把这类孩子叫做发育境界儿。初为人父（母）的家长们总是格外担心。他们问得最多的一句话就是：医生，我的孩子能治好吗？我的孩子是脑瘫吧？发育境界儿是怎么产生的？一部分的发育境界儿可能找不到任何原因。但是绝多数这类孩子都是具有高危因素的高危儿。这类高危因素是和脑瘫的高危因素相似的：早产，低体重，新生儿窒息等等。对于发育境界儿家长态度是什么？对于发育境界儿，一些父母或者医生会觉得孩子只是发育有些慢，可能随着孩子长大就会慢慢好起来，甚至有些家长讳疾忌医，而未引起重视错过最佳治疗时期。其实发育境界儿一部分是特殊疾病的一过性表现，如不早期治疗，常常造成微小神经学异常体征或轻微脑功能障碍综合征。所以，当发现孩子发育落后或者儿保医生告知孩子发育落后时，一定要引起高度重视。脑组织在婴儿早期尚未发育成熟，还处于迅速生长发育阶段，所以脑在这一时期的可塑性很大，代偿能力强，恢复能力强。及时治疗，可能得到最佳治疗效果。发育境界儿最终治疗结果？发育境界儿介于正常儿与异常儿之间，这种站在天枰中间的孩子，需要我们人为的去增加他们正常发育的重量。但是他们治疗的效果一部分也取决于他们本身倾斜于正常的重量。如果通过康复的干预，孩子在较短的时间就有明显的康复疗效，那么他的正常值也就大，最后达到正常程度。如果通过我们的各种康复手段，康复疗效比较缓慢，那么这类孩子可能会存在微小的异常体征。尽管如此，他们的康复也是很有价值的。我们的爸爸妈妈千万不要掉以轻心。本文系赖雪刚医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

脑瘫患儿康复方面，大多数人一般的认识是水疗只能作用于痉挛型脑性瘫痪的患儿起到放松和降低较高的肌肉张力。很少认为水疗也可以作用于迟缓型的脑瘫患儿。有些人如果听说迟缓型的脑瘫患儿进行水疗的话，一定觉得很不能理解，甚至觉得康复治疗师一点也不专业。下面转载这篇论文，通过实验研究将向我们证实：水疗作为迟缓型脑瘫患儿的一种康复手段是切实可行的。

1 训练头的控制是患儿维持坐运动的基础 正常婴儿神经反射发育在1一2个月时，俯卧位的迷路性调整反应和视觉性调整反应即为阳性。此时小儿可在俯卧位的状态下抬头并维持在45°。 如患儿以上两种反应呈阴性，应对其进行俯卧位视觉调整反应易化训练： 方法：治疗师或母亲仰卧在床上，患儿在其身上呈俯卧位，治疗师用双手控制患儿胸部诱发其做抬头动作。 也可以将患儿放在床上呈俯卧位，利用玩具、奶瓶等物品诱发抬头动作。 对障碍严重的患儿，可在胸部下方摆放楔型垫并在脊柱两侧施以刺激手法。 当小儿发育到3,4个月时，头部可获得较好的控制，否则应对其进行头部控制训练。 治疗师辅助患儿利用颈部和躯干的屈肌完成从仰卧位坐起的动作。治疗师呈跪位，用双膝夹住患儿屈曲的下肢，双手握住其上肢诱发患儿出现头部前屈、下颏向胸骨靠近的坐起动作 。 呈角弓反张的患儿，可以利用治疗师的手指刺激其胸大肌、腹直肌诱发屈肌模式或被动地将患儿控制在头部屈曲、肩胛骨外展位使屈肌群处于容易收缩的状态。 本训练适用于各种类型的手足徐动型脑瘫以及伸肌模式与屈肌模式转换困难的患儿。不适用于痉挛型，特别是痉挛型四肢瘫以屈肌占优势的患儿。 2 躯干旋转训练 躯干旋转提高腹外斜肌的控制能力可为翻身、坐位练习的前期准备训练。 现以向右侧旋转为例：患儿呈仰卧位，将右侧下肢在左侧下肢的上方交叉或将其双下肢屈曲呈膝立位。治疗师用膝关节予以固定，防止骨盆向右旋转。 用右手将小儿的右上肢轻轻地按向内收位。左手握住患儿的左上肢，令患儿头向右侧转动的同时协助其完成躯干的屈曲与向右侧的旋转。 本训练是从头部的主动或被动前屈开始的躯干旋转的辅助主动运动，可有效地易化躯干旋转调整反应。 训练中应注意动作的要点是在躯干前屈的同时进行旋转，对条件允许的患儿可以在此基础上进行坐起训练。要防止错误地变换为躯干侧屈的被动运动。 3 腹支撑训练 本训练是为了获得头部的稳定和腰背肌控制能力的训练，也是练习坐位前期的基本训练之一。 对于全身屈肌模式向伸肌模式随意转换有困难； 上肢运动功能障碍； 肩胛骨内收功能低下； 不能脱离紧张性迷路反射影响的患儿都具有特殊的意义。 训练可分为两个阶段。 第一阶段为： 患儿取俯卧位，治疗师用手控制骨盆使髋关节伸展，双上肢伸展至背后。治疗师用手支撑患儿的上臂或肩部，使肩胛骨内收、躯干后伸，同时令患儿抬头并尽量后伸。 治疗师可用指尖刺激双侧肩胛骨中间部位和骶棘肌以诱发腹支撑运动。 第二阶段的训练：本阶段的训练要点是头部与躯干的分离控制。 即躯干在保持上翘的同时，头部进行中立位、前屈、后伸和左右旋转等各种姿势的训练。 翻身训练 训练患儿翻身动作应从抑制非对称性紧张性颈反射、易化躯干旋转调整反应入手。 非对称性紧张性颈反射如不能被抑制，躯干旋转调整反应就不能出现。躯干旋转调整反应是身体旋转和翻身动作的基础。 腹支撑训练的第二阶段：头部与躯干的分离运动训练，如能较好地掌握就可以抑制头在空间的位置对身体肌张力分布的影响。 躯干旋转训练：可有效地易化躯干旋转调整反应。 翻身训练 现以从仰卧位向右侧翻身为例予以说明：首先头用力向右侧旋转，左侧上肢上举、内收超越身体中线，躯干上部顺势向右侧转动，全身轻度屈曲完成侧卧位。头继续向右侧旋转，全身轻度伸展，在身体旋转中变为俯卧位。在完成动作的最后阶段应将右上肢抽出，如右上肢活动有困难时，仅在此阶段予以辅助。 翻身训练 从俯卧位继续将头向右侧旋转，右侧上肢或下肢支撑地面即可成为左侧在下方的侧卧位。在此基础上轻轻地去掉屈曲模式，即可变为仰卧位。通过以上训练可完成一个翻身动作。 一般患儿完成从俯卧位到仰卧位动作多无困难，而从仰卧位到俯卧位时，常因伸肌张力高，向屈肌模式转换发生困难。 在临床中经常看到患儿翻身时身体后翘，下肢向后踢。这种异常模式对躯干控制和坐位练习极为不利，应予以抑制。翻身训练对躯干、头部控制均有较高要求，对以后的坐位维持，步行和各项日常生活动作训练均有重要意义。 4 肘支撑训练 这是颈、肩控制的基础训练，同时也是膝手位上下肢随意运动训练的重要组成部分。 患儿肘关节90°屈曲，前臂支撑呈俯卧位。肘与肩在一条垂线上，上臂与地面垂直。在维持以上姿势的情况下抬头目视前方，然后练习头在各种位置上的保持以及颈的屈曲、伸展、侧屈、旋转等运动。 对完成有困难的患儿可以对其上臂予以辅助，协助抬头或用指尖刺激患儿的斜方肌。 开始练习时还可以在胸部垫楔形垫、枕头等物品 5 手支撑训练 当肘支撑熟练地掌握后，将肘关节伸展进入手支撑练习。 本练习的目的、作用与肘支撑大体相同，是在强化颈、肩、上肢肌肉控制训练的基础上，提高肘关节、腕关节以及手的控制能力，抑制对称性紧张性颈反射。 训练时患儿取俯卧位，双手指伸展、外展平放在地面上，两手的距离与肩同宽，肘关节伸展，肩、肘、手在一条垂线上，腹部以上躯干必须抬起离开地面。开始训练时，一般需治疗师对其肘关节的控制予以辅助或使用肘关节矫形器。 在患儿维持以上姿势的基础上，练习头部各方向的运动以抑制对称性紧张性颈反射。 6 膝手卧位训练 本训练是在手支撑动作熟练掌握后进行的训练项目，其目的、作用与手支撑训练相同。 患儿髋关节和膝关节屈曲90°，用双手和膝关节支撑体重，手和膝关节分别在肩和髋关节的正下方，上肢与大腿始终保持与地面垂直。 部分患儿常因上肢与下肢的控制能力低下或对称性紧张性颈反射阳性，抬头时上肢伸肌张力增高，下肢屈肌张力增高，从而出现髋关节与膝关节成锐角，臀部后坐的问题，使膝手卧位姿势遭到破坏。 膝手卧位姿势的稳定是小儿爬行的基础，应在治疗师的辅助下反复练习。 当患儿能较好地维持膝手卧位时，治疗师协助完成头的各方向转动，抑制对称性紧张性颈反射及非对称张性颈反射，易化平衡反应。 在不能正确掌握以上姿势的情况下不得进入爬行训练。 7 坐位训练 坐位平衡反应正常儿大约在出生后10-12个月出现，并维持一生，是小儿维持坐位的基本条件。应在训练患儿坐位的同时予以易化。 维持稳定的坐位是患儿上肢活动、站立、行走的基础，在患儿获得翻身、手支撑、膝手卧位的能力后，通过治疗师的辅助完成长坐位、椅坐位。 当患儿可以独立完成时，诱发患儿头与躯干的调整反应以及上肢的保护性伸展反应 8 跪位及单腿跪位训练 跪位是患儿站立及行走的必要条件，尤其单腿跪位更为重要。 以左膝负重训练为例：当跪位能力不充分时，会出现右侧髋关节内收，膝关节超越正中线向左侧倾斜。同时左侧髋关节内旋、屈曲，不能维持跪位。 此时治疗师一手置于患儿右侧大转子部，向左侧推、按，另一手将右膝向外侧固定（髋外展位），使小儿体会维持单腿跪位的运动感觉。 痉挛型和下肢痉挛的手足徐动型脑瘫患儿较难掌握上述动作，必须反复训练。 无痉挛的手足徐动型脑瘫患儿容易掌握，可不做专门训练。 9 站立及立位平衡训练 站立是步行的基础，无论对于哪种类型的脑瘫，站立都是最重要的训练项目，所需要的时间也是最多的。 由于家长与患儿期盼着站立和步行能力的提高，往往忽略发育的程序和必要的基本功训练。采取不适当的训练如盲目地进行抓物站立或利用辅助具勉强行走等，对具有独立步行潜力的患儿极其有害。 站立是在具有较好的坐位平衡及单腿跪位平衡的基础上进行的。 患儿位于站立架内，双腿分开，可抑制髋关节内收、内旋与踝关节跖屈、内翻。将其双手放在站立架的台面上，抑制肘关节屈曲。治疗师通过头、躯干、肩、骨盆的控制调整患儿的姿势。 当患儿能保持正确姿势后，将其上肢离开台面或设计一些游戏解除上肢对台面的依靠，然后逐渐减少下肢外展的角度，提高站立的难度。 对伴有屈肌痉挛模式的患儿，为了防止过多地依靠站立架，可令其背靠在墙上，治疗师用脚固定患儿足面，使其全脚掌着地。 根据患儿存在的问题，可用小腿固定其膝关节，使其髋、膝关节伸展（防止膝关节过伸展），或用双手固定双肩，使其躯干伸展、肩胛骨内收等手法调整其立位姿势。 在可以维持正确姿势的前提下，令患儿脱离器械的辅助，治疗师根据患儿的平衡能力，按辅助量由大到小的顺序分别对骨盆、大腿上部、膝关节、小腿上部进行辅助，直至能维持独立站立。在此基础上再进行立位平衡训练， 10 步行训练 独立步行必须具备正常的立位平衡反应、双侧下肢交替协调运动和一侧下肢支撑体重等基本条件。 对脑瘫患儿进行步行训练以前必须做认真的评价，根据评价结果判断患儿步行可能达到的水平，如独立步行、拄拐步行还是终生依靠轮椅生活。 在做出判断以前应充分考虑到患儿发育的特点，尽最大努力争取达到独立步行。应当严格地设计训练方案，使其尽量接近正常的步态。 除少数重度脑瘫患儿外，大部分患儿通过综合康复治疗是可以达到独立步行水平的。